診療内容

当クリニックで扱う主な疾患

うつ病

概要

「気分が落ち込み、寝付きは悪いし途中で起きる。休日は外に出ることも億劫で、今まで楽しめていたものが楽しめなくなった。ミスばかりするようになってしまい、どうにも自分はもうだめなんじゃないかと思えてきて、生きていこうという気力も湧きません。
何が理由でこうなったのかもわかりません。私はうつ病なのでしょうか？それともただの怠け者で甘えているだけなのでしょうか？」このように聞かれることがあります。
国際的な診断基準から言えば、そういった症状が2週間以上続けばうつ病だということになりますし、そこまででなくとも軽症、中等症として治療の対象と考える場合もあります。ただ、うつ病の本態というのは、脳がうつからなかなか抜け出せない状態に陥っていることであって、そういった症状を本人が困りごととして感じているならば、私はその時点で治療すべき疾患なのだと考えています。

原因と経過

うつ病はストレス、遺伝、睡眠リズムや食事といった生活習慣など複数の要因が複雑に絡み合って起こると考えられており、原因がはっきりしない場合も多いです。

ただし、知人の死やパートナーとの別離など大きな喪失感を伴うようなストレスに加え、繰り返されたり長期に続いたりする環境的なストレスも一つの大きな要因となりえます。

上司から能力が低いという扱いを受け人格否定的な言葉が繰り返される、逆に能力が高いということを口実に仕事を不平等に押し付けられる。パートナーに日常的に怒鳴られたり明らかに対等ではない扱いを受けたりする。今まさに他者からの攻撃を受けていなくても、幼少期のからかいやいじめ、親からのブスバカといった言葉がいつまでも脳裏に焼き付き、自己否定的な考えに囚われてしまう。こういったありふれたストレスであっても、信頼できる人に相談したり、相手の視点を推察し状況を客観的に捉えられるように情報を整理したり、全く別の趣味に没頭したり、人によっては仕事に邁進するなど適切なストレスコーピングがなされなければ状態を段々と悪化させてしまい、やがて日常生活に支障をきたすことにつながることもあります。
うつ病は重症になると、日常生活が送れるようになるまで何年もかかることがありますし、治ったと思っていても今度は特に理由がはっきりしないのにまた同じような状態になってしまうなど、繰り返される症状として一生付き合っていくことになる場合もあります。
そのため、より早い段階でこの問題に対処することは重要であり、「大変なのは自分だけではない」「もっと症状の重い人もいる」「まだ限界ではない」と我慢し、誰かに相談することを控える必要はありません。今の状況を自分の言葉で話すだけでも、自分が今どんな状態なのかということを理解する端緒となりえます。

治療方針

まずは自分の状態を知ることが重要です。うつ病では、自分は今どういう状態で、そもそも何が普通なのかがわからない、といったように病識が乏しいことも珍しくありません。
うつ病における心理的視野狭窄やネガティヴ思考のループ、客観的な評価の難しさは悪循環を生み出し、しばしば治療へのアクセスを阻害します。ですから、まずは治療が必要な状態であるということをちゃんと理解し、その後に、実際のうつ病治療である「休養」「薬物療法」「精神療法」が始まります。
すでに学校や仕事に行けなくなっている状態で受診される方も少なくないですが、診察し、療養が必要であると判断した場合は診断書を作成し、休学ないし休職対応を勧めることがあります。
どうしても症状に波があり、長期に及ぶことも多いですが、ちゃんとストレスから離れて療養することができれば回復を目指すことは十分期待できます。長時間労働が続き過労になっているなどストレス因の要素が大きいと、より休養が望ましいと考えられます。
そんなのは当たり前だと思われるかも知れませんが、過労の渦中にあり、周りの人も忙しくしていると余計に視野は狭くなり、休養の必要性すら見えなくなってしまうことも珍しくはないのです。あえて感覚的な表現をすれば、適切に休むことで症状が改善に向かうと、今まで視界に入ってこなかった世界が広がり、いかに悲観的な思考に囚われていたのかと気がつくのです。
人間はどうしても自分のやってきたことや主張に一貫性を保ちたいと考えますし、そうしなければ不安定になりやすいのですが、あくまでうつ病は疾患であり、本当の自分ではなかったのだと切り離して考えることも時には有効です。
うつ病で使われる薬としては抗うつ薬や抗不安薬、非定型抗精神病薬などがあり、睡眠薬が一緒に使われることも多いです。抗うつ薬と聞くとなんだか強い薬のような気がして抵抗があるという方も多いですが、基本的に依存性はなく、やめられなくて困るということはないです。現在使われることの多い新しい抗うつ薬（SSRIなど）は古い抗うつ薬（三環系など）と比べると副作用も少なくなっています。飲み始めは吐き気や眠気、倦怠感などの副作用が目立つ場合がありますが、1～2週間飲み続けることで収まってくることが多いです。ただし、実は双極性障害（躁うつ病）で内服後に元気になりすぎてしまい問題行動を起こしてしまったり、性欲低下や性機能障害、単剤で高用量でもなければかなりまれではありますがセロトニン症候群やQT延長など困った副作用もあったりしますので、何か気になることがあれば早めにご相談いただければと思います。
抗うつ薬は重症にのみ使うべき薬というわけではなく、実は使いやすいお薬であるのかなと思いますが、飲んですぐ効くというお薬ではありません。効果が出るまでに2～3週間、しっかりとした効果となってくるまでには数か月以上かかることもある長期的に使うことが前提のお薬になります。実感としても、「すごく落ち込むことは減ってきたような気がする」「気が付いたら以前みたいな落ち込みはなくなったかもしれない」ということも多いかと思います。
それに対して、抗不安薬（ベンゾジアゼピン系と呼ばれるお薬が使われることが多い）は即効性があり、依存性のあるお薬になります。俗には精神安定剤と呼ばれることもあり、抗うつ薬と比べると抵抗感が少ない人も多いですが、多剤かつ長期になっていくと耐性や依存性が問題となる、いわゆるクスリ漬けのリスクのある薬でもあります。
もちろん適切に使えば大きな心配はないですし、痛みに対する痛み止めのように、不安時などの頓服として使うのもいい使い方だと思います。苦しい気持ちに対して何か対策があるというだけでも少し気持ちが楽になり、その安心感は真の治療効果になりえます。心理的に、逃げ道がない、何の打つ手もないという恐怖感は強く、そういった強い負の感情から一時だけでも逃れようとして自傷行為に至る場合もあります。もちろん自傷行為が常にそういった理由だけで行われるわけではありませんが、それが癖のようになったり、自尊心の低下につながったりすることで悪循環に陥ってしまうこともあります。
非定型抗精神病薬は統合失調症のお薬でもありますが、気分安定薬以外の気分安定作用のある薬として双極性障害でもよく使われるお薬です。うつ病で第一選択になることは多くないですが、非定型抗精神病薬を一緒に使うことで抗うつ薬の効果を上げる作用が期待できます。
抗うつ薬とはセロトニン（俗に幸せホルモンとも呼ばれる）を増やしてあげるお薬であり、非定型抗精神病薬はドーパミンだけでなくセロトニンへの作用もあるため、セロトニン増強作用を高めることでより高い治療効果が期待できると考えられています。
うつ病と生活習慣に関連があるということは研究結果としても示されており、これに気を付けることも重要です。特に睡眠の問題はうつ症状としても出てくるため、うつ病により不眠症が出現→生活リズムが崩れる→うつ病への悪影響という悪循環が起こることがあります。古い睡眠薬（ベンゾジアゼピン系）と比べ新しい睡眠薬（オレキシン受容体拮抗薬など）は依存性がないなど使いやすいものも多く、またそれぞれ違った作用機序による睡眠薬を組み合わせて使うことでより効果を高めることもできるため、不眠が不安の種となりストレスになるぐらいであれば、しっかり睡眠薬を使って安心して眠れた方がいいということは多いです。また、抗うつ薬の中でも副作用として眠気がきやすいもの（ミルタザピンなど）を使うのも不眠を伴ったうつ病に対しては有効です。

適応障害

症状としてはうつ病と基本的に同じですが、原因となっているストレスから離れると比較的速やかに改善することが多い点は異なります。
例えば、仕事に行こうとすると動悸がしたり、涙が出たり、とにかく行きたくないなと思ったりするが、休日は趣味を十分に楽しむことができる。休日も仕事のことが頭から離れず症状が続くようになってしまったが、仕事から離れると数か月かけて徐々に元の状態に戻る、という場合が多いです。あえて端的な表現をすれば、うつ病は非可逆的なうつ状態、適応障害は可逆的なうつ状態と考えるとわかりやすいかもしれません。
ただし、実際は常に明確に区別できるものではなく、連続した病態と捉えることができる場合もあり、適応障害を繰り返したり、長期に患ったりすることで徐々にうつ病へと移行していってしまうリスクがあります。そのため、最初は適応障害と診断されていても、経過からうつ病に変更する場合もあります。
治療についても基本的にはうつ病と同じですが、うつ病と比べ比重は「休養」＞「薬物療法」となり、お薬による治療は行わないことも多いです。そして、適応障害の治療において特に重要となるのが環境調整になります。いったん治ったと思っても、そのまま同じ環境に戻ってしまえばまた同じ症状が出てくる可能性があるためです。つまり、環境を変えるか、ストレスへの対処法を獲得する必要があるわけで、もちろんどちらの要因がより大きいかを考慮し治療に反映すべきですが、実際のところ後者よりも前者の方が対処しやすいことが多いです。治療として直接できることが少ない場合もありますが、例えば仕事がストレスとなっているが会社に相談ができていない状態であれば、まずは会社と建設的な相談ができるように、どのようなことがストレスになっているのかを確認し、環境調整として部署移動や時短勤務が必要なのか、またそれが可能であるのかなど、今後の方針を一緒に考えることはできます。そういった「立て直し」を計るにもまずは状態をよくしてから、重要な判断はうつ状態から脱してから行うべきであり、状態によっては初めから休職を勧めることもあります。
ストレスへの対処法の獲得として、認知行動療法など「精神療法」が有効な場合もあります。適応障害は責任感が強く、几帳面、まじめな人がなりやすいとも言われています。「これはこうでなければいけない」という信念は、もちろん高い精度で仕事を遂行しようとする場合に必要となることもありますが、特に周りの人とギャップがある場合は心理的に自分を追い詰めてしまう原因にもなります。どういった思考の偏りがストレスの原因となる行動やその結果に結びついているのか、それを紐解いていくのは問題解決の糸口となりえます。
また、環境調整が特に重要だと前述しましたが、環境を変えても繰り返し適応障害を起こす場合があります。こういった場合は、背景に発達障害や他の精神疾患があり、その二次障害として適応障害やうつ病を引き起こしていることがあるので、適応障害の治療というよりも、原因となっている精神疾患に対する治療を考える必要があります。

双極性障害

概要

気分の浮き沈み自体はもちろん誰にでもあるわけですが、それが極端となってしまうことで日常生活に困りごとが起きてしまうのが双極性障害です。障害という言葉を取り除こうという風潮のため双極症と呼ぶようになっていたり（英語ではどちらもBipolar Disorder）、精神科領域では2つの国際的な診断基準（アメリカ精神医学会による精神疾患に特化したDSM、 WHOによる身体疾患も網羅されているICD）が使われている関係で双極性感情障害（躁うつ病）とも呼ばれたりしますが、基本的には同じ病態をさしています。
気分の落ち込みはうつ病と共通する症状ですが、気分の高揚、躁状態を繰り返すという点が異なります。双極性障害の大きな分類としては、激しい躁状態を伴うⅠ型、うつ状態がより問題となるⅡ型、それよりも比較的軽い躁とうつ状態を長期に繰り返す気分循環性障害の3つがあります。亜型として、気分は落ち込んでいるのに行動は活発になるなど気分・思考・行動がちぐはぐとなる混合状態を伴うものや、躁とうつ状態を急激に繰り返す急速交代型が知られており、自殺率が高まるなどのリスクが指摘されています。
双極性障害では薬物療法が有効であることも多く、必要性を理解し内服を継続するということが重要となってきます。治療薬は気分安定薬と非定型抗精神病薬がよく使われ、3つの病型に共通していますが、躁状態もしくはうつ状態のどちらかにより効かせたいのかなどで処方の選択も変わるため双極性障害において分類して考えることは重要です。

双極性障害Ⅰ型

「なんだかとっても気分が良くて今ならなんだってできそうだ、理由もないのに」「ちょっとしたことでブチギレてしまう」「寝なくても元気で、一晩中作業に熱中してしまう」「気が大きくなって、後で考えると信じられないほどの散財をしてしまった」「急にどこか遠くに出かけたくなって、なんの計画もせず出かけてしまう」「アイデアが次から次へと湧き出てきて、実行に移す間もないほどだ」
こういった気分の高揚が顕著で、かつ社会的な障害となるような場合は双極性障害Ⅰ型の可能性があります。例えば、職場で激昂し、「こんな会社辞めてやる」と言ってそのまま退職してしまったり、気分の高揚に任せて暴走運転してしまったり、性的に解放的な気分になって逸脱行動をしてしまったりするなど。うつ状態がはっきりしないこともありますが、基本的にはこういった期間がうつ状態と交互に現れ、うつ状態の方が期間としては長い傾向にあります。うつ状態の時には躁状態の自分に対して「なんで自分はあんなことを言って（して）しまったんだろう」と自己嫌悪になってしまうこともあります。

双極性障害Ⅱ型

気分高揚の程度が社会的な障害となるほどではなく（軽躁状態）、むしろうつ状態が問題となっている場合は双極性障害Ⅱ型の可能性があります。軽躁状態では、本人は「調子がいい」と感じているだけで特に意識していないこともあります。「年に何回か何もできなくなる期間があって、仕事が続かないです」こういった主訴で来院される方もいらっしゃいます。このために、繰り返す気分の波というより持続するうつ状態と捉えられ、短い軽躁状態の期間が見逃されてしまうことで、うつ病と誤診されていることが実は珍しくないということがわかっています。しかし、うつ病との鑑別は重要で、抗うつ薬だけでの治療をしてしまうと、急速に躁状態になってしまう（躁転）リスクがあり、これを続けるうちに急速交代型へ移行していってしまう可能性も指摘されています。

気分循環性障害

気分が不安定で、軽度のうつと軽躁を頻繁に繰り返します。社交的で、多弁になってしまうような時期があったかと思うと、誰とも話したくなくなって連絡先を消してしまったりします。やる気が出て作業を始めたかと思うと、途中で嫌になってしまいなかなか完成しない。結果として人間関係や仕事を継続させることが難しくなり、離婚や転職を繰り返しているという場合があります。著しい問題行動や長期的に何もできないということはないけれど、生活が不安定になってしまい、気分の不安定性をさらに悪化させてしまいます。
問題点として、性格だと考えてしまい治療に結びつきづらいことが挙げられます。お薬によって改善する可能性もありますので、あまり自分の問題だと思い詰めずに、少しでも「自分にあてはまるかもしれない」と感じた際には精神科で相談することをお勧めします。

不安障害（パニック障害など）

概要

不安障害は恐怖に対する過度な不安や過剰反応による困りごとであり、その恐怖の対象によって分類されています。恐怖の対象が「人にどう見られているか」であれば社交不安障害と呼ばれ、視線恐怖症や赤面症と呼ばれることもあり、対面での食事や人前での発表などの場面で起こります。「いざとなった時に逃げられない」という恐怖であれば広場恐怖症と呼ばれ、電車や車、人ごみ、閉め切った部屋の中などで起こります。その他、特定の物や場面への不安障害は限局性恐怖症と呼ばれ、高所恐怖症やクモ恐怖症、先端恐怖症などがあります。特定の対象でなくとも、仕事や家庭など複数のことに対して漠然とした不安があり、緊張したり怒りやすくなったり、筋肉の緊張による肩こりや頭痛、睡眠の問題など様々な症状が持続している場合は全般性不安障害の可能性があります。また、恐怖の対象がないはずなのに突然パニック発作が起こることもあります。そして、「また発作が起きたらどうしよう」という予期不安が恐怖の対象となり、繰り返しパニック発作を起こす場合はパニック障害と診断される可能性があります。パニック発作では実際に何か体の病気があるのではないかと思い内科を受診したり、救急要請をしたりすることもあります。検査上は異常がないと言われ、精神科受診を勧められ来院される方もいらっしゃいます。

パニック発作と自律神経

全ての不安障害で必ずしもパニック発作が起こるわけではありませんが、受診の契機となることは多いです。本当は命の危険があるような状況ではないはずなのに、死ぬのではないかというくらい強い恐怖に襲われ、心臓はバクバクし、息が苦しくなり、冷や汗が出て、手足がふるえるなどの症状が出ます。これには自律神経という、心拍や呼吸、体温調節、消化など生命維持に必要となる様々な活動を無意識下にコントロールしてくれている機能が関わっていると考えられています。自律神経は、交感神経という戦闘モードと副交感神経というリラックスモードの2つの相反する働きのバランスによって成り立っており、例えば交感神経優位となれば脈が速くなり血圧が上がるのに対して、副交感神経優位となれば脈は遅くなり血圧が下がります。戦闘モードなわけですから、迅速に動けるように心臓は激しく鼓動し全身に血液を潤沢に送り出し、息を荒くさせできるだけ多くの酸素を取り込み、筋肉を強張らせ、熱を冷ますために汗が出ます。つまり、パニック発作による症状とはその多くが急激な交感神経の過緊張によるものであって、生命にかかわるようなレベルの緊急事態だと脳が誤認してしまうことにより引き起こされます。パニック発作の本態とは恐怖に対する過剰反応、交感神経の暴走なわけですが、交感神経の過緊張に対して反射的に副交感神経優位になるという防衛機能（迷走神経反射）があるため、急激に血圧が下がることで血の気が引くような感覚に襲われ、意識を失ってしまうということが起こることもあります。全般性不安障害などではパニック発作までの急激な症状が出ることは少ないですが、交感神経優位がだらだらと持続してしまうことで自律神経のバランスが崩れ、動悸や頭痛、不眠など様々な症状が出てきてしまいます。また、正式な病名が付かない場合などでは、単にこういった状態を指して自律神経失調症と呼ぶこともあります。

治療

抗うつ薬というとまるでうつ病のためのような名前の薬ですが、不安障害でも使われます。むしろ、パニック発作など不安障害の症状に対する抗うつ薬（不安障害では特にSSRIの有効性が高いと考えられている）の治療反応率は高いと考えられており、うつ病よりも抗うつ薬の重要性が高い疾患と言っても良いくらいかもしれません。抗うつ薬が効いてくるのは飲み始めてから2週間以上の時間がかかることが多いため、即効性のあるベンゾジアゼピン系抗不安薬を一緒に使うこともあります。抗不安薬は電車に乗る前など不安があるタイミングに合わせて頓服として使うのも良いと思います。また、薬物療法だけでなく、比較的大丈夫そうな状況から段階的に慣れさせていくことで改善を目指す暴露療法など認知行動療法を組み合わせるとより効果的であるとされています。

強迫性障害

概要

「そんなわけはないと頭ではわかっていても、そうせず（考えず）にはいられない」ことで日常生活に支障をきたしてしまうのが強迫性障害です。強迫性障害では、繰り返し頭に浮かぶ不快で不合理な考えやイメージにとらわれてしまう強迫観念と、それを打ち消そうとして繰り返し行う強迫行為という症状のうち少なくとも1つを認めます。例えば、細菌や汚れへの過度な恐怖（強迫観念）から何度も消毒しいつまでも手洗いを繰り返したり（強迫行為）、運転中に誰かを轢いてしまったかもしれないという不安（強迫観念）から何度も同じところに戻ってきて確認したり（強迫行為）、鍵のかけ忘れやガス栓の閉め忘れ、電気の消し忘れがどうしても気になってしまい（強迫観念）、何度も自宅に戻ってしまったり（強迫行為）します。他にも、自分の行いは道徳的/宗教的に正しいのか、物の配置が対称になっていない、特定の数字が絶対に避けるべき不吉と感じる、突然自分が電車に飛び込んでしまったらどうしようなどの恐怖や不安が対象となることもあります。もちろん手洗いや戸締りの確認自体が必ずしも問題となるわけではないですが、自分でも「そこまでやらなくてもいいはずだ」「そんなはずはない」とわかっていながらも「そうしなければ（そうでなければ）ならない」という考えにとらわれていることが強迫性障害の特徴です。

治療

強迫性障害はもともと不安障害にカテゴリーされていた疾患でもあり、薬物療法として不安や恐怖に対して抑制的な効果が期待できるセロトニン作用のある抗うつ薬（SSRIなど）が使われます。不安障害と比べると高用量での使用が必要であったり、効果が出るまでに時間がかかったりすることが多いですが、継続して使用することで徐々に症状が改善されていくことは期待できます。強迫性障害でも認知行動療法は効果的と考えられており、「不安や恐怖の対象にあえて直面する」→「強迫行為を我慢する」→「実際には何も起きなかったという安心感を得る」ということを段階的に繰り返すことで症状の改善を目指す暴露反応妨害法などを薬物療法と併せて行うこともあります。

統合失調症

概要

以前は精神分裂病と呼ばれていましたが、偏見につながるとして統合失調症という病名に変わっています。実際、ニュースで聞いたりして事件を起こすなど危険なイメージを持っている方もいるのではないでしょうか。しかし、統合失調症は約100人に1人が発症する、自分や身近な人にも十分起こりうる、決して珍しい疾患ではありません。

統合失調症では幻覚や妄想といった症状を認め、「誰かが指示する声が聞こえる」「自分の情報が周りに筒抜けになっている」など内容は様々ですが、それは本人にとっては不快なものであることが多いです。病識（自分が病気であるという認識）の欠如はこの疾患に特徴的で、どう考えても現実的にありえないことであっても、本人には本当に起きていることだと感じていたりします。そのため、本人主体ではなく、家族や友人から「いつもと様子が違う。おかしなことをしたり、言ったりするようになった。」という理由で病院に連れてこられることも少なくないです。

治療が遅れてしまうと慢性化、固定化する傾向がありますが、ちゃんと治療すれば症状を抑えることができる病気でもあります。かつては、一度発症してしまうと長期入院が必要な難病として扱われることも多かったですが、現在では治療薬の進歩もあり内服にて症状をコントロールし日常生活を送る方も増えています。内服中断により再発リスクが高い疾患でもあり、内服を継続することがとにかく重要なのですが、そもそも病識がないために受診しない、治療の必要性を理解していないということが問題となります。

陽性症状と陰性症状

統合失調症の症状は、本来ないはずの症状が出現する陽性症状と、あるはずの機能が失われる陰性症状に分けて考えられています。陽性症状というのは”幻覚”、”妄想”、”思考障害”、”自我障害”などが主なもので、陰性症状とは、言ってしまえばうつ病でみられるような症状のことです。そのため、陰性症状が目立つ場合はうつ病と誤診されてしまう場合もあります。

”幻覚”と言えば「見えないものがもの見える」という幻視を思い浮かべる人が多いかもしれませんが、統合失調症では幻聴を認めることが多いです。「馬鹿だ」と批判してきたり、「ここから逃げろ」「殺せ」と命令してきたり、自分は今「走っている」と実況する声が聞こえてきたりします。周りから見たときには、これに対して返答すれば「独語」となり、笑えば「空笑」として映ります。”妄想”では、「誰かに狙われている」「周りから悪口を言われている」「近所の人に嫌われている」「自分の行動が監視されている」「電磁波攻撃を受けている」など被害的なものが多いですが、「自分には特別な能力がある」「世界がひっくり返るような大発見をした」といった誇大妄想がみられる場合もあります。ただし、その誇大妄想自体がつらい現実から目を背けるためのものであることも多く、妄想の中にいて完全に楽しい状態ということは珍しいです。”思考障害”も統合失調症に特徴的な症状であり、思考に一貫性がなく、言ってしまえば会話が支離滅裂になります。質問に対して答えず、連想されるような内容をつらつらとしゃべり始めたり、質問の答えにはたどりつくがやたらと遠回りしていたり、そもそも文として成り立っていないような内容であったりします。”自我障害”というのは、診断に必須というわけではありませんが、伝統的には統合失調症に特徴的とされており、自他境界が曖昧になって起こるものとして考えられています。自分の考えが周りに伝わっているように感じたり、自分の考えが抜き取られているように感じたり、他人の考えが自分の中に入り込んでいるように感じたり、自分の言動が誰かに操られているように感じたりします。これらの症状によって、結果として、周りから見たときに「いつもと様子が違う」「おかしくなった」と捉えられることがあります。

陰性症状は、活動性が失われ、引きこもりになるなど一見するとうつ病と似たような症状が出ますが、本質的には違うと考えられています。うつ病では悪い方向にどんどんと考えてしまう、気分の落ち込みや不安があって辛いということが多いですが、統合失調における感情の表出の乏しさは感情鈍麻（感情の平板化）として特徴的と考えられており、自責や罪悪感などネガティブになるというよりは、無になるという感じです。無になるというのも、外から見たときの印象で、感情や意欲がなくなるというよりは表情や言動などその出力が失われるということであって、自覚症状は乏しいことがあります。

経過

統合失調症の経過は”前兆期”、”急性期”、”休息期”、”回復期”のサイクルで考えられています。この順に進行することが多いですが、どこかのフェーズで急性期に戻ったりし、それを繰り返すことで慢性化したり、どこかのフェーズでそのままになってしまうという固定化を起こすこともあります。統合失調症は再発しやすい疾患であり、治療しなければこういった経過を辿ることが多いです。しかし、治療により十分コントロールすることが目指せる、薬が効く病気でもあり、慢性化や固定化する前に、できるだけ早く治療開始するのは非常に重要と考えられます。

”前兆期”では、気分が落ち込んだり、やる気が起きなくなったり、過敏になったり、イライラしたり、眠れなくなるなど比較的軽微な症状が現れます。もちろんこの時点で統合失調症の治療を開始することが望ましいのですが、この段階では他の精神疾患とも広く共通するような症状のため、見抜くのはかなり難しいです。実際は、あとから考えて統合失調症による症状だったとわかることが多いです。”急性期”では、陽性症状が目立つことが多いです。この段階では周りから見て様子がおかしいと感じたりします。初期であれば、自分でも何かおかしいと思い受診の動機となることもありますが、やはり病識が乏しく早期治療につながらないこともあります。”休息期”では、陰性症状が目立ちます。これは、急性期に脳が疲労してしまったために活動性が失われるからだと考えられています。”回復期”では徐々に元気を取り戻していきます。ここで重要なのが、再発防止のためには内服を続ける必要があるということであり、症状が良くなったと思い自己中断するのではなく、まずは医師としっかり相談することが大切です。

発達障害

概要

発達障害という言葉が広く認知されるようになり、テレビやネット上で見かけたりすると当てはまることが多く、自分も発達障害なのだろうかと心配になっている方も少なくはないのではないでしょうか。”発達障害かどうか”が自己理解につながるのであれば、もちろんそれは意味があると思いますが、基本的にはそれ自体が治る病気というわけではありませんので、そういった意味ではその点を気にしすぎる必要はないのかもしれません。最近では”特性”だという見方も広がっているくらいではあります。とはいえ、深刻に悩んでいるのに「発達障害には長所もある。」と無責任に言われてしまうのも違うとは思いますし、実際、発達障害による特性はしばしば人間関係など様々な問題を引き起こし、それは当然大きなストレスにもなり、仕事やプライベートな場面でも機能障害となりえます。例えば、1つ1つの作業にこだわって時間をかけてしまい仕事が終わらない。特に電話など会話でのやりとりが苦手で相手の意図がくみ取れない。どんなに気を付けていてもミスが多く、遅刻も治らない。自分以外のみんながわかっているようなことでも自分だけわかっていない気がする、など。そういった悩みは疎外感や無力感、自己肯定感の低下につながってしまいます。

発達障害の理解が難しい理由としては、スペクトラムな側面が大きいことにあるのかもしれません。つまり、あくまで線引きが明確にできるものではなく連続した病態であり、今までは極端に強い傾向がある場合にのみ診断されていたものが、社会が求める基準が上がったことなど時代的な背景や様々な変化によりその特性による問題が露呈しやすくなっている可能性があります。もともとは子供の時に診断されることが一般的でしたが、最近では大人の発達障害やグレーゾーンとしてその問題に向き合うようになってきています。もう一つの難しさは、ある程度は工夫やコントロールができる点にあります。純粋な特性の強さがそのまま表面に出るわけではなくて、修飾を受け、隠されてしまうということです。もちろんそれはいい意味でも機能しますが、本当は一人でいる方が落ち着くのに無理に愛想を作って義務的に人と関わろうとするなど、その工夫によって疲れてしまったりすることで、はっきりとは発達障害と診断されなくても、本人としての困りごと感は強く、徐々に生活に支障が出てきてしまうこともあります。そういったストレスの蓄積や特性による反芻思考などから適応障害やうつ病など様々な二次障害を引き起こしてしまうこともあります。

ASDとADHD

そもそも発達障害とは何を指しているのでしょうか。一般的にはASD（自閉スペクトラム症）とADHD（注意欠陥多動障害）、LD/SLD（学習障害/限局性学習障害）のことをまとめて呼んでいると思われますが、特にASDとADHDのことを指している場合が多いです。ここでもASDとADHDのことを想定して説明しています。ただ、発達障害というのは正式な病名ではなく、DSM-5では神経発達症群にあたると考えられ、この中には上記以外にも知的障害やチック症などの運動症群も含まれます。ICD-11でも神経発達症群としてDSM-5とほとんど同様の分類になっていますが、ICD-10（ICD-11に移行予定とはされているが、現時点では日本におけるほとんどの手続きにおいてICD-10準拠となっている）ではASDとADHDは別々の分類となっており、ASDは心理的発達の障害（ICDコードF8）の中の広汎性発達障害に、ADHDは小児期および青年期に通常発症する行動および情緒の障害（F9）と大きな分類から異なっています。

ADHDではドーパミンやノルアドレナリンといった神経伝達物質に関わる遺伝子変異との関連が指摘されていたり、ASDではシナプスの刈り込み（主に幼児期に起こる成熟した神経回路を構築するため不要なシナプス結合を除去する神経発達の過程のことで、ASDだけでなくADHDや他の疾患との関連も指摘されている）の障害が関連しているのではないかという仮説が立てられたりするなど少しずつ遺伝的な素因などの原因が解き明かされていることもあり、ASDとADHDは本質的に異なる生まれつきの疾患であると考えられていますが、共通する部分も存在するため発達障害とまとめられているというところがあると思われます。実際ASDとADHDの合併率は高いとする報告がありますし、現実的にも完全にどちらかというよりは多くの場合どちらの特性が強いかで考えることは多いです。その理由としては、共通する原因となる神経発達の障害があるという可能性もあるとは思いますが、他の理由としてどちらかの素因を持っていることで、もう片方の特性をコントロールする力が弱まり顕在化しやすくなるという可能性もあるのではないかと思います。

ASDの概要

ASDとは自閉スペクトラム症 （Autism Spectrum Disorder）の略称で、その名の通り、今までは自閉症やアスペルガー症候群と呼ばれていた病態を連続体として統合した形になっています。つまり、自閉症とは知的障害を伴うASDであり、アスペルガー症候群（高機能自閉症とも呼ばれる）は知的発達が保たれたASDということになります。また、広汎性発達障害という概念はこの統合されるいわば橋渡し期にあり、自閉症やアスペルガー障害を含む細分化された疾患群でしたが、最終的にASDに統合される形になっています。これは本質的なところでは正しいと思われますが、知的障害の程度によって現実的な問題としての表現型としては大きく異なります。知的レベルが高ければそれだけASD傾向をコントロールする能力も高くなりますし、それどころか特定の領域において突出して優秀で社会的に成功しているということも実は珍しくはないです。しかし、知的障害が併発すると、知的障害自体が社会生活において大きな障害となることが多い上に、それをコントロールすることも困難であるためにASD傾向が全面に出てきやすくなってしまいます。ASDの半分に知的障害が併発しているという報告もあり、とても重要な点ではありますが、ここでは主に知的な問題がないASDについてお話させていただこうと思います。

ASDの症状

• 空気が読めていないとか、人の気持ちがわからないのかと言われてしまう。
• 言葉通りに受けとめすぎてしまう。
• 1つがダメになると全部ダメになってしまうような気がする。
• 細部に時間をかけてしまい、要領が悪い。
• いつもと同じが落ち着くし、予定していない出来事が起きると強い不安や苛立ちに襲われる。
• 昔からずっと同じものが好きで、ほとんど変化しない趣向がある。
• 触れるものや音などに敏感で、強い不快感が生じることがある。また、特定の食感が苦手で食べられないものがある。
• 集団の中にいることが苦手で、何をしゃべっていいのかわからなくなってしまう。
• 好きな物事についてはいくらでも話せるが、興味のないことは全く頭に入ってこない。
• 特定のルールや手順に強いこだわりがあり、それに従わない人に対して強い憤りを感じてしまう。
• 実際は大きな問題がないようなことであっても、どうしても許せない気持ちになってしまい、強く注意してしまうこともある。
• 運動が苦手で、周りから見て”ぎこちない”と思われたりする。
• その場に合わせてふるまいを変えることができない。
• 裏表がない。
• 社交辞令的なことであっても嘘は許せないと思ってしまう。
• 目線を合わせるのがどうにも苦手だ。
• カメラの前でうまく笑えない。
• 人との距離感がわからず、友人関係が続かない。
• 自分は特定の分野では天才的だ。とか、自分は周りとは異質な存在で孤立しているなど評価が極端になることが多い。

ASDでは、コミュニケーションの問題や常同行動、こだわりの強さ、感覚過敏などが特徴的と考えられています。こういった症状が揃っており、かつ日常生活に支障をきたしている場合はASDと診断される可能性があります。このような症状はしばしば人間関係など社会的な障害となり、周りと馴染めなかったり、情報伝達の輪から外れてしまうことで仕事の覚えの悪さにつながってしまったりします。また、愛想がない、気持ちが伝わらない等の印象を与えてしまうことで、周りから嫌われてしまう、攻撃の標的にされてしまうこともあります。当然こういった状況は大きなストレスとなりますし、自己否定的な考えにとらわれやすくなり、適応障害やうつ病などストレス関連疾患のリスクが上がります。人間関係における問題では、加害者的な側面が影響する場合もあります。仕事熱心で優秀だが、仕事に強いこだわりを持っており、自分の思い通りに動かない人間に強くあたることで他人を追い詰めてしまったり、パートナーに対して理解をしようとする姿勢なく正しさを押し付けてしまったりすることで傷つけてしまったり。こういったことが原因で関係が破綻し、返っては自分の不利益になるということもあります。

ASDの特徴として、「人の気持ちがわからない」と言われることも多いですが、これは正しい表現ではないのではないかと思います。というのも、人の気持ちがわからないのは誰しも一緒だからです。結果としてこのように受け止められてしまう原因は、単純に興味の限局による場合や、なんとなくがわからない、自分の中ではっきりと組み上げられていないと理解できないという特性によるものなのだろうと思います。ただ、この特性による”右に倣え”ができないことや常同性、こだわりの強さが、1つのことを突き詰めて考えたり、多くの人が為せなかったような芸術や革新に結びついたりすることもあるわけで、こういった長所というのがASDが今まで進化論の原理によって淘汰されなかった所以なのではないかと思います。

ASDの男女差

ASDは男性に多く、女性と比べ4倍程度だとする報告が参考にされることが多かったですが、最近のデータでは成人期まで追うと、その比率は1対1に近づくとする報告が出てきています。今までASDが男性に多いとされてきた原因の1つは、女性らしいコミュニケーションの高さなどの能力がASDの問題を隠しているということが考えられています。また、時代の変化として、家庭にいる時間が減り、仕事に就く人が増えたこともこういった特性が問題が表面化している要因だと思われます。そして、「私は周りとは違う。私は仕事ができない。」と考えてしまう人の中には、表面上は明らかに指摘されるようなASDでなかったとしても、ASD傾向が障害の原因となっていることは実は少ないのではないかと思います。

ASDの治療

はっきり言って、これで解決という明確な治療があるわけではなく、ASDに効く薬もありません。重度であればセーフティネットとしての制度に頼る必要があります。ただ、全く働けないというわけではないが、適応障害を繰り返していたり、うつ状態が持続していたり、生きづらさを感じている方が実はかなり多いです。特にそういった場合の解決方法は単純ではなく、一緒に適切な環境調整について考えたり今の状態を確認したりするような作業から少しずつ始めていって、自分が納得できるようなライフスタイルを獲得していくことが重要となってきます。仮に具体的な変化がなかったとしても、自分自身を認めてあげるような考え方を身につけることで、ある程度生きづらさが解消されることもあります。思い込みやこだわりをほんの少しでも客観視できるようになると、自然と良い方向に向かえるようになることもあります。
ですので、あまり自分の中でぐるぐると思い詰めずに、すぐに解決というわけではないかもしれませんが、まずは誰かに相談してみるというのも考えてみてよいと思います。

ADHD

ADHD （注意欠陥多動障害）はその名の通り、「不注意」と「多動性・衝動性」という2つの症状が特徴的です。ASDと同様に発達障害はあくまで生まれつきのものであって、幼少期から継続している症状ということが診断として重要ですが、仕事に就くようになるなど、環境的な変化で求められるものが大きくなることで問題が表面化し、大人になってから気づかれるということも少なくありません。

• 長時間集中力を保つことができない。
• 気が散りやすい。
• 好きなことをしていないとすぐに眠たくなってしまう。
• 忘れ物が多い。
• 約束を忘れてしまう。
• いつも遅刻する。
• ミスが多い。
• 片付けが苦手。
• 後回しにする癖があって、締め切りに間に合わなくなる。
• じっとしているのが苦手で、常に手や足を動かしてしまう。
• 順番待ちが苦手で、人を急かすようなことをしてしまう。
• いつも頭の中に音楽が流れていたり、誰かが話していたりして騒がしい感じする。
• 人の話を聞いていると途中で何を話しているのかわからなくなってしまう。
• つい何か思いつくと、話の途中でも割って入ってしまう。
• 夜スマホをいじっていると止まらなくなってしまう。
• 何かを説明しようとしてもうまく要点がまとめられない。
• マルチタスクができない。

このような症状は、ドーパミンやノルアドレナリンといった情報の重みづけに関わっている脳内情報伝達物質が関連していると指摘されています。つまり、ADHDでは物事の優先順位がちゃんとしていないことで様々な症状が引き起こされると考えられます。例えば、「授業中は授業に集中しなければいけない」という情報がしっかりと優先度が高く設定されていれば、窓の外で何かが動いたとしても授業を優先できます。しかし、ADHDでは、この情報の重みづけが簡単に外れてしまい、興味関心が一気に窓の外に移ってしまうことがあります。仕事上での指示でも、最初に言われた重要なことをすっかり忘れてしまい、その次に言われたことで頭がいっぱいになっていたりします。また、同時に2つ以上のことを言われると、どっちを優先すればいいのかわからなくなってしまい、結果としてマルチタスクが苦手ということになります。ひとたび好きなことが始まれば、寝なければいけない時間なのに作業に没頭してしまいます。寝る前のスマホがやめられないと、光刺激も合わさり睡眠リズムが大きく崩れ、気分が不安定になったり、朝起きれなくなって遅刻が増えたりし、悪影響が広がっていってしまいます。仕事上でのミスが増え、怒られることも増え、そうすると自分を責めることが増え、うつ状態が悪化、集中力が低下し、さらにミスが増えてしまうという悪循環に陥ってしまうこともあります。

こういった困りごとが小さい時からあれば、それはADHDによるものかもしれません。ただ、ASDのようにスペクトラムという文言が病名に含まれてはいないですが、実際はADHDこそ連続体としての側面が強い病態であり、いってみればある程度であれば多くの人に当てはまることであって、現実的に起きている障害の程度による問題ともいえます。ADHDにはドーパミンやノルアドレナリンに作用するような治療薬が存在し、一定の症状を抑えることができることもあります。しかし、あくまで対症療法であり、根本治療は存在しません。つまり、自分の特性を理解し、どのように適応させていくのかが重要となります。ADHDの傾向がある方は、メモを取ることやto doリストの作成などすでに対処法を身につけていることが多いです。他にも、スマホをなくさないように肩掛けにつないでおくなどいろいろな工夫があります。まずは”自分が悪い。頑張りでどうにかしよう”という考えから抜け出し、何か良い対処法がないかと具体的に考えることが重要です。もしくは、これはADHDにとって現実的に一番重要なことかもしれませんが、ミスに対するリカバリとして大げさなくらいに謝ったり、少しおどけたようなキャラクターを演じていたりとやや過剰適応ぎみになって疲れてしまっていることもあります。もちろんこういったふるまいが親しみやすい人間性など良い面につながっており、それでうまくやれているなら何の問題もありません。ただ、内心では「気を付けているのにな」と思っていると、現実とのギャップにより疲労が強くなることがあります。こういった場合は疲れないような考え方や適切な適応の調整を相談していく必要があるかもしれません。

自分一人ではなかなか抜け出しづらいことでも、何か良いアドバイスができるということもあるかもしれません。完全に良くならないことだとしても、ほんの少しでも気持ちが楽になれば、どうにかやっていけるかもしれません。当クリニックは、なかなか知り合いには相談しずらいような内容でも、安心して相談できる場でありたいと思っておりますので、もし気になることがあればぜひご相談ください。

睡眠障害

概要

寝つきが悪い（入眠障害）。夜中に何度も起きてしまう（中途覚醒）。朝早く目覚めてしまう（早朝覚醒）。寝ているはずなのに疲れが取れない（熟眠障害）。こういった症状で悩んでいる場合は睡眠障害の可能性があります。

睡眠障害は精神疾患の症状の1つとして認めることも多いですが、睡眠時無呼吸症候群やむずむず脚症候群など様々な疾患が原因となります。また、睡眠リズムが崩れてしまったり、眠れなかったらどうしようという入眠恐怖を引き起こしてしまったりすることで悪循環に陥りやすい症状でもあります。

そのため、もちろんどういった原因で起こっているのかを考えることは重要ですが、習慣や悪循環となっている場合は積極的に睡眠薬を使うべきということもあります。

原因

うつ病ではしばしば睡眠障害を認め、ほとんどの場合は入眠障害や中途覚醒など不眠症状ですが、過眠傾向になる場合もあります。不安障害が原因となることもあり、不安のため生じる緊張や動悸などの症状のためなかなか寝付けなくなり、今度はまた眠れなかったらどうしようという不安や恐怖に襲われるという悪循環に陥ることもあります。また、双極性障害でもうつ状態での不眠や過眠、躁状態での睡眠時間の短縮を認めることがありますし、統合失調症でも睡眠障害を認めることは多いです。原因となっている疾患の治療を優先する場合もありますが、原疾患への悪影響自体を改善することも期待し平行して睡眠薬を調整することも多いです。

熟眠障害では睡眠時無呼吸障害などが原因となる場合もあります。寝ている時にいびきをかいていると言われたことがある場合は要注意です。また、いわゆる寝酒や睡眠薬、寝る直前のスマホ操作などの生活習慣が睡眠の質低下につながっていることもあります。ストレスやカフェイン、他にも交感神経を刺激（緊張状態になる）してしまうような薬の影響でなかなか寝付けなくなってしまうこともあります。むずむず脚症候群（レストレスレッグス症候群）では特に寝る前に体に虫が這うような感覚、じっとしていられないような感覚に襲われてしまい入眠障害の原因となることがあります。鉄分不足やカフェイン、アルコールなどが原因となっていることもありますが、原因がはっきりしない場合もあり、治療としてはドパミン受容体作動薬と呼ばれるお薬が有効です。

夜寝ているはずなのに、日中に耐えがたい強烈な眠気にたびたび襲われる際にはナルコレプシーの可能性もあります。また、ADHDが眠気の原因だったということも実は少なくありません。こういった場合は覚醒作用のあるお薬が効果的なことがありますが、当クリニックでは処方できないため睡眠外来の受診などを勧めさせていただく場合があります。

治療

原因があれば、それに対する治療が基本ではありますが、生活習慣の改善や薬物療法などの治療を考えていく必要がある場合もあります。

睡眠リズムが崩れてしまい、そのまま習慣化すると戻すのはなかなか難しいです。この際に多くの人がやってしまう「早く寝ようとする」のは逆に不眠症を悪化させてしまうと考えられています。こつとしては、眠たくなったら寝る。ただし、どんなに眠くても、いつも同じ時間に起きるようにし、とにかくこれを繰り返すことです。睡眠のリズムは朝に作られるということを意識します。夜寝る前はあまり光刺激を多く受けないようにして、朝起きた時はカーテンを開けておくなどしっかりと日の光を浴びるようにすることも効果的です。

睡眠薬に抵抗がある方も多いですが、基本的には眠れないよりはしっかりと薬を使って寝られるようにした方が良いと思います。睡眠薬としては、脳の活動を抑える”ベンゾジアゼピン系”や覚醒スイッチをオフにする”オレキシン受容体拮抗薬”、睡眠リズムを調整する”メラトニン受容体作動薬”が主に使われています。

”ベンゾジアゼピン系”は従来的な睡眠薬で、GABA受容体に作用します。アルコールもGABA受容体への作用が知られており、実際お酒を飲んだ時と共通する効果もあります。適切に使えば効果的だとは思いますが、依存や耐性、離脱症状が問題となる側面も持っており、漫然と長期使用することはリスクが高いと言えます。ベンゾジアゼピン系のお薬は抗不安薬としても処方されることがあり、実はベンゾジアゼピン系を複数使用している、という状況になってしまうとこれもリスクが高い状況と言えます。睡眠の質を低下させてしまう可能性も指摘されており、必要最低限で使うことが望ましい薬と言えるかもしれません。ベンゾジアゼピン系のお薬は種類が豊富で作用時間や強さで分類されており、入眠障害なのか中途覚醒なのか、程度の強さなどで使い分けることができます。

”オレキシン受容体拮抗薬”は比較的新しい睡眠薬で、その作用機序からはより純粋な睡眠薬と言えるかもしれません。副作用が少なく、その使いやすさから現在では一番よく使われている睡眠薬だと思います。ベルソムラ、デエビゴ、クービビック、ボルズィというお薬がこれに該当します。デエビゴ以外のお薬は一部の抗菌薬やグレープジュースとの飲み合わせが悪いこと（CYP3A4阻害作用のため）には注意が必要です。

”メラトニン受容体作動薬”は体内時計を調整する作用があります。こちらも依存性はなく、その点では使いやすいお薬と言えると思います。

他にも副作用の観点から現在ではあまり使われない強い催眠作用のある薬や、他の精神疾患で使われるお薬の中で副作用として眠気が目立つものもあり、原疾患に睡眠障害も伴う場合はあえてそういったお薬を選択することもあります。